Esclerose Múltipla (parte 2)
Como discutido previamente na parte 1 deste artigo (aqui), a esclerose múltipla (EM) é uma doença autoimune desmielinizante do sistema nervoso central e está entre as principais causas de deficiência neurológica crônica em adultos jovens e de meia-idade (18 a 50 anos) (Barten, 2010). A EM afeta cerca de 2,3 milhões de pessoas em todo o mundo, com uma incidência estimada de 30 por 100 mil habitantes, com preponderância feminina (proporção entre mulheres e homens de 3:1) (MSIF, 2013; Trisolini, 2010).
As pessoas diagnosticadas com EM podem apresentar várias combinações de deficit funcionais, tais como deficiências físicas (fraqueza muscular, espasticidade, disfunção sensorial, perda visual, ataxia), fadiga muscular, dor, incontinência urinária e fecal, deficit cognitivos (memória, atenção, disfunções executivas) e sociais (falta de motivação e apetite, depressão). Fatores como idade avançada no momento do diagnóstico, curso de doença progressiva, múltiplos sintomas, comprometimento cerebelar e o curto intervalo entre o início e a primeira recaída estão associados ao pior prognóstico do paciente com EM (Hammond, 2000). Esta variabilidade de sintomas e prognósticos têm um impacto multidimensional nas atividades físicas cotidianas e interação social de uma pessoa, exigindo um planejamento e tratamento multiprofissional a longo prazo (Beer, 2012; Khan, 2007a; Khan, 2007b).
A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) fornece uma estrutura conceitual global para categorizar as capacidades e dificuldades de pessoas com diferentes condições de saúde, dentro de um sistema padrão (WHO, 2001). A CIF oferece uma linguagem comum para os clínicos para descrever o funcionamento, deficiência e saúde de um indivíduo (WHO, 2001). Um exemplo do uso do modelo CIF relacionado à EM é mostrado na Figura 1 (Coenen, 2011).
Figura 1. Modelo CIF aplicado à Esclerose Múltipla (Adaptado de Coenen et al., 2011 e Amatya et al., 2017)
A Reabilitação do Portador de Esclerose Múltipla
Apesar de não haver um tratamento atual capaz de curar a EM, os avanços médicos e tecnológicos na gestão da doença trazem uma melhora significativa no tempo de sobrevida dos seus portadores. O tempo médio de sobrevida após o diagnóstico é de aproximadamente 40 anos, portanto as questões relacionadas às deficiências progressivas (física e cognitiva), ajuste psicossocial e a reintegração social devem ser abordadas ao início do tratamento visando maior longevidade (Amatya et al., 2017).
É importante salientar a necessidade de um programa estruturado por cuidados interdisciplinares, que compreende uma série de profissionais da área da saúde e terapias individualizadas e orientadas para as necessidades específicas de cada paciente com EM (Khan, 2007b). O presente artigo se limita ao escopo relacionado ao tratamento fisioterapêutico, o qual inclui uma série de estratégias de intervenção, tais como:
– Exercícios de fortalecimento muscular (com auxílio da estimulação nervosa elétrica transcutânea) (Glinsky, 2007);
– Treinamento de resistência cardiovascular (Briken et al., 2014);
– Manutenção da flexibilidade muscular (Paoloni et al., 2013);
– Oxigenoterapia hiperbárica (Bennett, 2004);
– Equoterapia (Bronson, 2010);
– Acupuntura (Donnellan, 2008);
– Educação do paciente quanto ao gerenciamento da fadiga e espasticidade muscular (Asano & Finlayson, 2014).
Nos últimos anos, uma série de intervenções terapêuticas tem apresentado crescentes evidências de melhora significativa do paciente com EM (Amatya et al., 2017). Especificamente, o tratamento fisioterapêutico se mostra eficaz na melhora do controle de equilíbrio e funcionalidade da marcha, aumento da força e resistência muscular, assim como da tolerância ao exercício e às atividades de vida diária, prejudicadas pelo mecanismo de fadiga precoce (Campbell et al., 2016; Haselkorn et al., 2015; Rietberg et al., 2004). Haja vista que a fadiga muscular é o sintoma mais frequentemente relatado pelo indivíduo portador de EM, sendo reportado por 50-80% dos pacientes, os programas regulares de exercícios físicos se mostram capazes de reduzir a sensação de fadiga reportada pelo paciente (Andreasen et al., 2011; Asano & Finlayson, 2014; Heine et al., 2012). Dessa maneira, o paciente com EM se mostra mais funcionalmente preparado e motivado para as atividades de vida diária.
Ambos exercícios de resistência e aeróbicos são bem tolerados por pacientes com EM e estudos sugerem que a prescrição individualizada do exercício físico deve ser incorporada como parte do tratamento (Reynolds et al., 2018). Entretanto, um dos desafios na prescrição de exercício físico para pacientes portadores de doenças desmielinizantes é a piora dos sintomas neurológicos devido ao aumento da temperatura corporal (Dalgas et al., 2008; Provance, 2014). Esse fenômeno é transitório e se normaliza entre 30 minutos e uma hora (Dalgas et al., 2008), porém deve ser minimizado para redução de sensações desagradáveis durante a atividade (Dalgas et al., 2008; Provance, 2014; Kalb, 2012).
Não há evidências de que um programa específico de tratamento é o mais eficiente (Rietberg et al., 2004). Porém, por meio da fisioterapia, os pacientes com EM têm mostrado rápida reintegração dos processos neurobiológicos retardando o progresso natural da doença (White & Castellano, 2008). De acordo com White e Castellano (2008) esta reintegração do sistema nervoso por meio do exercicio físico se dá pelo mecanismo de neuroplasticidade, quando certas partes do sistema nervoso desenvolvem funções exercidas por outras partes que tenham sido danificadas.
Também se faz necessário salientar que, de acordo com os estudos incluídos na revisão sistemática de autoria de Rietberg et al. (2004), não há evidência de efeitos deletérios da terapia por exercícios físicos. Porém, os autores sugerem que ainda há a necessidade de mais pesquisas em indivíduos idosos, e naqueles diagnosticados há mais de 18 anos, além do estabelecimento da intensidade do exercício físico com base no tipo de EM apresentado. Além disso, ainda existe a necessidade urgente de um consenso sobre o conjunto de observações que sejam válidas e confiáveis, refletindo a qualidade de vida e a eficiência da prática de atividades de vida diária pelos portadores de EM.
Para acesso integral à revisão sistemática entitulada “Exercise therapy for multiple sclerosis” publicada pelo The Cochrane Collaboration acesse: https://www.essa.org.au/wp-content/uploads/2015/06/Multiple-Sclerosis_Cochrane-Review.pdf
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